ДОКЛАДНАЯ ЗАПИСКА
О НАРУШЕНИИ ТРУДОВОЙ ДИСЦИПЛИНЫ

___________________________              ___________________________
Наименование структурного                 Наименование должности,
__________________________               ___________________________
      подразделения                        фамилия и инициалы
                                           руководителя организации
ДОКЛАДНАЯ ЗАПИСКА                         __________________________
                                                  Резолюция
___________ N ___________
_________________________
Место составления

О нарушении трудовой дисциплины

     _______________________________________________________________
              ФАМИЛИЯ, имя, отчество работника
____________________________________________________________________
    наименование должности (профессии), квалификационный разряд
____________________________________________________________________
                         (класс, категория)
____________________________________________________________________
              наименование структурного подразделения
____________________________________________________________________
                            дата нарушения
____________________________________________________________________
                             вид нарушения
____________________________________________________________________
           наличие письменного объяснения причин нарушения
____________________________________________________________________
                  мнение о дисциплинарном взыскании

Наименование должности
руководителя структурного
подразделения              ______________  ________________________
                            Подпись          Расшифровка подписи